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吉林省醫療保障局關于公開征求《吉林省醫療保障區域點數法總額預算和多元復合式醫保支付方式管理辦法（征求意見稿）》意見的公告
為進一步完善我省醫保支付方式管理制度，推進全省醫保支付方式改革工作，省醫療保障局起草了《吉林省醫療保障區域點數法總額預算和多元復合式醫保支付方式管理辦法（征求意見稿）》，現向社會公開征求意見。公眾可通過電子郵件或書面信函方式提出意見，意見反饋截止時間為2022年11月18日。
電子郵箱：jlsyyfwglc@163.com，郵件主題請注明“醫保支付方式管理工作意見反饋”。通訊地址：吉林省長春市二道區自由大路3999號省醫療保障局醫藥服務管理處（郵編：130031）。
附件：吉林省醫療保障區域點數法總額預算和多元復合式醫保支付方式管理辦法（征求意見稿）
吉林省醫療保障局
2022年10月31日
附件
吉林省醫療保障區域點數法總額預算和
多元復合式醫保支付方式管理辦法
（征求意見稿）
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號），加快建立管用高效的醫保支付機制，發揮醫?；饝鹇孕再徺I作用和市場在資源配置中的決定性作用，建立區域醫療費用總額增長與醫?；鹗杖朐鲩L相適應的調控機制，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，更好地平衡醫療事業發展需要和各方承受能力，更好地適應患者就醫流動和醫藥價格變動，更好地保障參保人員權益，依據《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號）、《關于印發吉林省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（吉醫保聯〔2022〕8號）等文件，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 區域點數法總額預算管理是將病組（病種）、床日、項目等各種付費單元以點數形式體現相對比價關系，以各定點醫療機構所提供服務的總點數作為分配權重，將統籌區域內醫?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向定點醫療機構購買服務的年度總額預算，按照分類管理原則分配至各定點醫療機構的管理方式。
第三條 多元復合式醫保支付方式包括以下幾種：
（一）按疾病診斷相關分組付費（以下簡稱DRG付費）。按照病例組合、分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行付費。
（二）按病種分值付費（以下簡稱DIP付費）。利用“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數據進行客觀分類，在一定區域范圍的全樣本病例數據中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態、資源消耗水平與臨床行為規范進行付費。
（三）床日付費。按床日付費是根據不同疾病的診療特征和病程發展情況將住院疾病分為若干類，合理確定平均住院日，經過測算確定各類住院疾病不同床日段的床日付費標準，體現疾病診療每日臨床活動及資源消耗情況，并按住院床日累計計算每例住院病人的付費額。
（四）人頭付費。按人頭付費是按照約定醫藥機構服務的參保人員數量及每個服務參保人員的付費標準向醫藥機構支付費用。
（五）項目付費。按項目付費是指按照醫療機構服務的參保人員實際發生的醫療服務項目單價及數量支付費用。
第四條 本辦法適用于各級醫療保障經辦機構（以下簡稱“醫保經辦機構”）使用醫?；鹣蚨c醫藥機構購買其為參保人員提供醫藥服務的相關費用結算及管理工作。
第五條 實施區域點數法總額預算管理，應遵循以下原則：
（一）保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫?；鹗褂眯?，促進醫療機構間有序競爭和醫療衛生資源合理利用，著力保障參保人員基本醫療需求，筑牢保障底線。
（二）公平合理。通過集體協商合理確定年度全統籌區總額預算，將點數法與各種付費方式相結合，建立價值導向的醫?；饝鹇孕再徺I機制。
（三）統籌規劃。堅持統籌規劃，整體布局、全面推進、系統集成、協同高效原則，以“同病同治同價”為目標導向，堅持“區域總額預算管理、按月預算、年終清算”的原則，實行統一預決算、統一分組、統一病組（病種）權重（分值）、調節系數管理，增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性；統籌協調相關部門、定點醫藥機構和社會力量共同參與，實現政策和管理的疊加效應，構建共建共治共享的醫保治理新格局。
（四）激勵約束。健全完善激勵約束機制，激發醫療機構規范診療行為、控制醫療成本和做好健康管理的內生動力，助推分級診療制度建設，促進健康吉林戰略實施。
（五）強化監管。根據點數法和各種付費方式特點，建立多部門協作、跨區域交叉的聯合監管機制，推進基于標準化大數據的監測評價指標體系建設，強化審核、監管和考核工作。
第六條 省級醫療保障行政部門負責制定完善醫保支付方式管理辦法、定點醫藥機構與醫保經辦機構爭議處理辦法等相關政策，監督指導各統籌地區貫徹落實。省級醫療保障經辦機構負責組織實施全省支付方式經辦管理工作，制定全省統一的支付方式經辦規程，以及DRG分組規則，DIP目錄庫調整標準，設定各統籌區、各統籌區定點醫藥機構調節系數劃定規則和范圍，制定付費權重協商談判機制、定點醫療機構服務協議付費考核評價及費用結算、審核辦法等工作制度。各級醫療保障行政部門負責本統籌區爭議處理、醫?；鹗褂玫谋O督管理等行政管理事項。各統籌區醫保經辦機構按要求組織落實本統籌區支付方式工作，制定預算支出分配方案及付費方案、測算本統籌區DRG權重、費率，DIP分值、點值，確定醫療機構等級系數，計算本年度各細分類別結算點值，開展結算工作，落實協商談判、服務協議、考核評價及審核等工作。
第七條 省級醫療保障部門會同省級衛生健康部門和中醫藥管理部門建立協調工作機制，研究解決有關重大問題，統籌推進多元復合式醫保支付方式；衛生健康部門和中醫藥管理部門負責規范醫療機構和醫務人員醫療行為，督促醫療機構建立健全醫療質量和醫療成本控制機制。
第二章 基金支出預算
第八條 醫保經辦機構按照醫?；鹗罩ьA算編制原則編制年度醫?；鹗罩Э傮w預算，預留一定比例的風險調節金，異地就醫費用等情況的醫?；?。
第九條 醫保經辦機構按職工和居民既往年度醫?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全統籌區定點醫藥機構購買服務所支付的醫療費用總額為基礎，綜合考慮醫?；鹗罩ьA算增幅、參保人數增長預期、新醫療技術使用及醫療消費價格指數增長等因素，擬訂醫?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向全統籌區定點醫藥機構購買服務的年度醫藥機構醫療費用預算總額（以下簡稱“全統籌區醫藥機構預算總額”）。
第十條 醫保經辦機構以全統籌區醫藥機構預算總額為基礎，根據往年支出預算范圍內醫?；鹬Ц对卺t?；鸷蛥⒈Ｈ藛T所支付醫療費用總額中所占比例，綜合考慮醫保待遇標準調整等因素，按照職工醫保和居民醫保兩個險種，分別擬訂醫?；鹣蛉y籌區定點醫藥機構購買服務的年度總額預算（以下簡稱“全統籌區基金支出預算總額”）。本辦法所指全統籌區基金支出預算總額包含基本醫療保險制度（含生育保險）、補充醫療保險制度及醫療救助制度內的各項統籌類基金（資金）。
第十一條 醫保經辦機構擬訂的全統籌區醫藥機構預算總額按照門診和住院細分，并適當向門診費用傾斜。門診預算總額包括普通門（急）診、門診慢病、門診特殊疾病、門診特藥、日間手術、零售藥店。按照往年各月醫療費用占年度醫療費用的比重，將年度各細分醫藥機構預算總額分解至各月，測算出統籌區內應與定點醫藥機構直接結算的醫?；?。
第十二條 醫保經辦機構于醫保協議年度開始的3個月內，將擬訂的全統籌區醫藥機構預算總額及其細分總額和全統籌區基金支出預算總額，連同相關基礎測算數據，報醫療保障行政部門審核，經批準后執行。
第十三條 因醫療保障制度改革、醫藥衛生體制改革、影響范圍較大的突發事件等因素，需對全統籌區醫療機構預算總額或其細分總額進行調整的，由醫保經辦機構在與定點醫療機構溝通協商的基礎上擬訂調整方案，連同相關基礎測算數據，報醫療保障行政部門審核，經批準后執行。
第三章 付費方式
第十四條 各統籌地區醫保經辦機構按照“總額預算、點數分配、月度預結、年終結算”的原則，應用大數據分析，大力推進以DRG/DIP付費方式為主、按人頭付費、按床日付費、按項目付費相結合的多元復合式醫保支付方式。
第十五條 住院醫療費用結算主要采用DRG/DIP付費。各統籌區可針對定點醫療機構某類住院醫療費用特點采取更加適宜的結算方式；中醫藥特色突出、臨床路徑清晰、療效明確且中醫藥項目費用占比達到一定比例的病種確定為中醫DIP優勢病種；逐步將日間手術及以及符合條件的中西醫病種門診治療納入病種付費方式管理。
第十六條 其他付費方式確定如下：
（一）床日付費。對于精神疾病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，原則上采取按床日付費的方式。
（二）人頭付費。門診慢病、門診特病、家庭醫生簽約服務等原則上采取按人頭付費方式。
（三）按項目付費。對不適用以上付費方式的可按項目付費；DRG/DIP分組付費過程中，特殊病例可按項目付費方式。
第十七條 探索建立患者所患疾病長期治療效果、健康水平與醫療質量控制指標掛鉤的按效果付費方式。
第四章 付費點數計算
第十八條 區域內各種病種（病組）、床日、人頭、項目等各種付費單元構成以點數形式體現相對比價關系，計算醫藥機構的付費點數，各種付費點數構成區域點數。定點醫藥機構按規定使用國家統一的醫保信息業務編碼，規范上傳醫藥服務明細信息。
第十九條 基于我省定點醫療機構既往年度住院診療中的疾病診斷、治療方式、患者年齡、病癥嚴重程度及轉歸等與醫療資源消耗相關的各種信息，通過大數據統計分析方法，按照臨床特征相似、資源消耗相近原則，制定我省DRG細分組標準和DIP目錄庫，經與定點醫療機構協商、組織臨床專家論證后，可根據臨床經驗對分組和目錄庫進行適當調整。
DRG病例數據上傳規范和醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組規則按照《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范要求》標準，在《國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組》基礎上制定；DIP病例數據上傳規范和DIP目錄庫建立按照《國家醫療保障按病種分值付費(DIP)技術規范要求》標準，在《DIP目錄庫》基礎上制定。
第二十條 各DRG/DIP病組（病種）權重（分值）根據既往三年每個DRG/DIP病組（病種）次均住院費用與全部病例次均住院費用的比值測算確定，經組織專家論證，可依據資源消耗結構合理性、疾病診治難易程度和政策導向等因素，對各DRG/DIP病組（病種）間相對權重（分值）進行結構性調整，為鼓勵使用DRG/DIP支付方式，保證DRG/DIP入組質量，綜合考慮醫療成本與收益等各項指標后，對應入組不入組的情況可相應調低費率（點值）。
以點數形式體現每個病組（病種）權重（分值）的費率（點值），可根據不同醫療機構、不同地區間資源消耗指數差異等實際情況，綜合考慮醫療機構的服務能力和范圍、區域經濟差異等因素，將定點醫療機構和地區分為若干檔并分別設定各檔調節系數。
第二十一條 對于DRG/DIP以外的其他住院付費單元，統一轉化為與DRG/DIP付費可比的付費點數。醫保經辦機構應及時將轉化指標數據向定點醫療機構公開或告知。
（一）床日付費。以經辦機構與定點醫藥機構約定的醫藥總費用，除以測算DRG/DIP病組（病種）權重（分值）時所使用的次均住院費用，再乘以與DRG/DIP病組（病種）權重（分值）可比的費率（點值）后，轉化為與DRG/DIP可比的付費點數。
（二）項目付費。以定點醫藥機構實際收費價格，除以測算DRG/DIP病組（病種）權重（分值）時所使用的次均住院醫療費用，并考慮醫藥費用增長因素后，再乘以與DRG/DIP病組（病種）權重（分值）可比的費率（點值）后，轉化為與DRG/DIP可比的付費點數。
第二十二條 定點醫藥機構按月向醫保經辦機構申請醫?；鹬Ц哆^程中，按照人頭付費時，以醫保經辦機構與定點醫療機構約定的按人頭付費醫藥總費用，按照一定比價關系轉化為付費點數；按照項目付費時，以藥品和醫療服務的實際價格，分別計算點數。計算各級定點醫療機構門診點數時，為鼓勵基層醫療機構門診就醫，適當提高基層醫療機構的調節系數。
第二十三條 同統籌區下的緊密型醫聯體計算點數時，將各定點醫療機構的點數統一歸集到牽頭醫療機構上整體計算。
第五章 費用結算
第二十四條 參保人員的基本醫療保險待遇原則上按照各地現行醫保政策執行，不受付費方式影響。定點醫藥機構為參保人員提供診療用藥服務后，應由個人負擔的醫藥費用，繼續按照各統籌區現行價格收費政策和醫保支付范圍、醫保支付標準、醫保待遇標準計算。
第二十五條 沿用上年度各定點醫藥機構月度實際結算總額為月度結算額度。以各定點醫藥機構月度結算額度為基礎，核減當月已由個人負擔的醫藥費用，并預留扣除醫療服務保證金后，核定為當月醫?；鸾Y算額度，由醫?；鸢幢巨k法有關規定支付。
第二十六條 以統籌區本年度定點醫藥機構預算總額為基礎，按照各細分類別下年度有效付費總點數，分別核定各細分類別的年度結算點值，再根據各細分類別下各定點醫療機構的年度有效付費點數，測算各定點醫療機構的年度結算額度。以各定點醫藥機構年度結算額度為基礎，核減全年已由個人負擔的醫藥費用后，核定為年度醫?；鸾Y算額度。定點醫藥機構年度醫?；鸾Y算額度與該定點醫藥機構月度累計結算金額存在差額的在年終結算時一并調整。
第二十七條 定點醫療機構使用集采中選藥品時，待集采考核周期結束后，可根據考核結果及時落實結余留用激勵機制。
第二十八條 健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。為定點醫療機構提高自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制，“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制。
當定點醫藥機構年度基金應支付總額小于該定點醫藥機構年度醫?；鸾Y算額度，年度醫?；鸾Y算額度結余部分按分段設定不同比例獎勵支付給該定點醫療機構；當定點醫藥機構年度基金應支付總額大于該定點醫藥機構年度醫?；鸾Y算額度，超支部分由醫保經辦機構和定點醫藥機構共同承擔,按分段設定不同比例支付給定點醫療機構。
第二十九條 各類醫?；鹁唧w支付比例，根據該定點醫藥機構實際發生醫藥費用中，各類醫?；鸶髯灾Ц督痤~與總體支付總額的比值確定，并按照不同支付類別分別核算。
第三十條 實際執行過程中，對于因貫徹落實國家醫保業務編碼或醫保待遇標準、醫保支付范圍、醫保支付標準等政策調整因素，導致參保人員實際個人負擔比例較往年明顯變化的，醫保經辦機構可在全統籌區醫療費用預算總額不變的基礎上，對全統籌區醫?；疳t療費用預算總額進行相應調整。
第三十一條 建立特殊病例單獨結算評議機制。將醫療機構收治的急危重癥病例以及采用新醫療技術治療的病例納入特例單議病例（床日病種除外），相關病例經專家審核后合理醫療費用給予單獨額外保障。
第六章 協商談判與爭議處理
第三十二條 在多元復合式醫保支付方式付費的分組、預算、支付等相關標準制定中，逐步建立并完善醫保協商談判機制。
第三十三條 協商談判要充分考慮各類醫療機構的利益，參加協商談判的定點醫療機構應具有代表性，協商談判應集體進行，反映不同區域、類別定點醫療機構的情況，各級別、各類型醫療機構均可派代表參加協商談判。
第三十四條 醫保經辦機構組織醫療機構及專家對病種目錄、分值動態及調整系數進行充分討論和磋商，接受醫療機構的質詢，最終達成統一的意見。綜合按病種分值付費運行情況、病種數量和費用與醫療機構協商意見等，對病種分組、分值、付費調整系數及其病種權重（RW）等進行動態調整并向各定點醫療機構公開，實現共建共治共享。
第三十五條 醫保經辦機構加強組織管理，接受醫療機構的質詢，通過充分的討論和磋商，最終達成統一的意見。并向定點醫療機構公開年度基本醫?；鹗罩ьA算等情況，保證過程的公開透明。
第三十六條 通過建立多元復合式醫保支付方式付費爭議處理機制，解決醫療機構提出極值病例支付等多元復合式醫保支付方式領域的爭議問題，推進多元復合式醫保支付方式付費工作。
第三十七條 爭議處理原則。應遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則。
第三十八條 醫保經辦機構定期將付費運行情況向定點醫療機構通報，不斷完善相應服務協議，對違反有關規定的定點醫療機構或在付費中出現的各類糾紛，均應按照醫療保障相關政策規定及服務協議要求處理。
第七章 監督管理
第三十九條 醫保部門要建立適應區域點數法總額預算下多元復合式醫保支付的監管體系。加強對定點醫藥機構醫?；鹗褂们闆r的監督管理，依法依規嚴肅處理違法違規行為，防范醫?；疬\行風險?？筛鶕c數法總額預算管理特點，組織開展跨區專項檢查或定點醫藥機構間聯審互查，促進相互監督、良性競爭。加強數據分析，強化過程管控，建立完善智能監管審核系統，引入社會監督力量，多方協同共治。
第四十條 醫保經辦機構根據區域點數法總額預算管理下多元付費方式特點，細化完善醫保服務協議，加強對定點醫藥機構的監測分析、日常管理，并要對定點醫療機構醫?；鸾Y算清單上傳數據質量的完整性、規范性等進行重點審核，建立數據質量評價管理機制，審核和評估醫療機構的數據質量，指導推動定點醫療機構不斷提高數據填報質量。通過日常檢查與專項檢查相結合的方式，重點檢查定點醫療機構在實施區域點數法總額預算和多元復合式醫保支付方式后，可能出現的申報數據不實、高靠分組、分解住院、推諉患者、減少必要服務等行為，將審核結果與審核結算、協議考核等工作掛鉤。
第四十一條 醫保經辦機構要建立健全定點醫療機構考核制度，將管理考核結果作為點數計算時的分配因素，并與質量保證金撥付和年終結算掛鉤。將醫療服務質量、醫療服務監管、上傳數據質量、協議履行、超醫保范圍的項目費用占總醫療費用的比例等情況納入考核范圍，要強化人次均病組醫療總費用增長率、疾病與手術操作編碼準確率等重點指標的考核。
第四十二條 建立和完善醫保支付方式運行監測評價和預警制度，設定監測評價指標，在國家平臺基礎上完善我省監測模塊。
第四十三條 醫保經辦機構定期向社會公開醫?；鹗杖?、支出、結余等情況，同時公開各定點醫藥機構服務人次、總體費用、費用結構、醫保結算、患者負擔等與醫?；鹗褂孟嚓P的指標運行數據及同比增長情況，接受社會監督。
第四十四條 定點醫療機構嚴格落實醫療管理的主體責任，按照臨床診療指南、臨床技術操作規范、合理用藥指導原則等，加強對醫務人員醫療行為規范性的監管，建立大型醫用設備檢查適宜性點評制度，加強處方審核和點評，做好藥品供應保障，完善內部激勵約束機制，促進醫務人員合理檢查、合理用藥、合理治療，合理使用醫?；?，控制醫療費用不合理增長。
第八章 附 則
第四十五條 各統籌區每年應將本統籌區支出預算分配方案、付費方案報送至省級醫保部門。
第四十六條 省級醫療保障行政部門負責省級醫保平臺內DRG/DIP功能模塊建設，各統籌區做好省級平臺落地銜接，統一使用省級醫保平臺DRG/DIP功能模塊。
第四十七條 省級醫保經辦機構依據本辦法制定經辦規程，明確風險分擔比例、激勵額度分級比例、考核指標等內容，并組織各地實施。
第四十八條 本辦法發布前已經開展DRG/DIP改革試點的統籌區，在2023年底前穩步過渡到本辦法規定各項內容。
第四十九條 本辦法自**年**月**日起施行，此前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
來源：吉林省醫療保障局網站
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